市外购房提取公积金申请表

中心名称：益阳市住房公积金管理中心 （ ）管理部20 年 号

一、本栏由申请人填写
申请人姓名	身份证号
单位名称	申请提取金额	元
配偶姓名
配偶身份证号
单位名称	申请提取金额	元
权证/合同

登记人
权证/合同

登记号
购房所在地城市名称
结婚证

登记机关
结婚证字号
收款账号
本人因购买异地住房向益阳中心申请提取住房公积金，承诺：房屋购买行为真实，提供的资料、银行账号真实。如本人承诺事项与事实不符，愿意接受《住房公积金失信行为处理暂行办法》处理，并承担相应的法律责任。

申请人（签名）：

20 年 月 日
二、本栏由公积金网点填写

网点已受理申请人以下资料并扫描，承诺：核实购房行为、婚姻关系及相关资料信息真实性后将资金转入申请人本人银行账户:

□申请人身份证 □配偶身份证 □婚姻关系证明 □不动产权证 □房屋所有权证 □契税凭证 □首付款证明 □备案购房合同

网点业务章： 经办人（签名）：

20 年 月 日
三、本栏由购房地公积金中心填写
受益阳中心委托，经核实，

购房行为：□信息一致 □信息不一致

婚姻关系：□信息一致 □信息不一致

中心公章(业务章)： 核查人（签名）： 20 年 月 日
注：本表一式三份，申请人、营业网点、法制科各留一份，网点系统扫描存档。

使用范围：购买异地现房（期）房提取、无法现场核实的，提取人现场签字后扫描至业务系统。

打印要求：A4白纸单页打印。